 |
| ■お申し込み者氏名* |
記入例： 大竹 太郎 |
| ■お申し込み者氏名（ふりがな）* |
記入例： おおたけ たろう |
| ■生徒氏名* |
記入例： 大竹 由香里 |
| ■生徒氏名（ふりがな）* |
記入例 ： おおたけ ゆかり |
| ■生徒の学年* |
記入例： 幼児 / 小学～年生 / 中学～年生 / 高校～年生 / 浪人中 |
| ■入塾先名* |
記入例： ○○塾 |
| ■教室名* |
記入例： 池袋校 |
| ■入塾完了日* |
※入塾完了日がわからない場合、おおまかなお日にちをご記入ください。
記入例： 平成○○年○○月上旬 |
| ■塾・予備校選びヘルパーを利用した一番のきっかけ* |
|
■（一番のきっかけの項目で、「知人の紹介」を選択した場合）
ご紹介者の氏名 |
※ご紹介者がいる場合は、抽選で、さらに１万円分の商品券がもらえます。
※一番のきっかけとなったご紹介者お一人様の氏名をご記入ください。
複数の氏名をご記入された場合は、抽選サービスが無効となりますのでご注意ください。 |
■（一番のきっかけの項目で、「サービス券、チラシ」を選択した場合）
サービス券、チラシの整理番号 |
※サービス券、チラシをご利用になられた場合は、抽選で、さらに１万円分の商品券がもらえます。
※一番のきっかけとなったサービス券かチラシ１枚分の整理番号をご記入ください。
整理番号が正確でない場合や、複数の整理番号をご記入された場合は、抽選サービスが無効となりますのでご注意ください。
※整理番号はサービス券、チラシの裏面の下部に表記されています。 |
| ※ご紹介者の氏名の項目と、サービス券、チラシの整理番号の項目は、両方にご記入すると抽選権が無効となってしまいます。 必ず、一番のきっかけの項目で選択した項目１つだけに、情報をご記入ください。 |
 |
| ■お電話番号* |
記入例： 000-000-0000 |
| ■メールアドレス（半角）* |
※パソコンのメールアドレスをご記入ください。パソコンのメールアドレスがない場合は、携帯のアドレスをご記入ください。
※迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている場合は、「@jhelper.jp」からのメールが受信できるよう設定を行ってください。
※自動返信メールが迷惑メールに入る可能性があるのでご注意ください。 |
| ■郵便番号* |
記入例: 012-3456 |
| ■都道府県* |
記入例： 東京都 |
| ■市区町村* |
記入例： 豊島区 |
| ■町名番地* |
記入例： 南池袋1丁目 |
| ■その他の住所（建物名・号室等） |
記入例： ○○マンション１０２号室 |
 |
| ■金融機関名* |
記入例： ○○銀行 |
| ■金融機関コード（半角英数） |
記入例：0077 |
| ■支店名* |
記入例： ○○支店 |
| ■支店コード（半角英数） |
記入例： 777 |
| ■預金科目* |
|
| ■口座番号（半角英数）* |
記入例： 1234567 |
| ■口座名義（全角）* |
記入例： 大竹 太郎 |
| ■口座名義（全角カタカナ）* |
記入例： オオタケ タロウ |
| ■備考（任意） |
※ご質問、ご要望などがある場合はお書きください。
|
| 注意事項・利用規約・個人情報保護方針にご同意の上、確認画面へおすすみ下さい。 |
