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| ■生徒さんは部活動や習い事で忙しいですか？（任意） |
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| ■生徒さんは負けず嫌いですか？（任意） |
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| ■生徒さんは自分から進んで勉強する方ですか？（任意） |
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| ■生徒さんは志望校が決まっていますか？（任意） |
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| ■志望校が決まっている場合、志望校の種類はわかりますか？（任意・複数可） |
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| ■志望校が決まっている場合、志望校の偏差値はわかりますか？（任意） |
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| ■生徒さんの学校の成績はどのくらいですか？（任意） |
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| ■現在通っている塾・予備校があれば教えてください。（任意・複数可） |
記入例： ○○学院 |
| ■気になっている塾・予備校があれば教えてください。（任意・複数可） |
記入例： ○○塾 ○○アカデミー |
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| ■生徒との続柄* |
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| ■生徒氏名* |
記入例 ： 大竹 一郎 |
| ■生徒氏名（ふりがな）* |
記入例 ： おおたけ いちろう |
| ■生徒の性別* |
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| ■生徒の学年* |
記入例： 幼児 / 小学～年生 / 中学～年生 / 高校～年生 / 浪人中 |
| ■生徒がお住まいの都道府県* |
記入例： 東京都 |
| ■生徒がお住まいの市区町村* |
記入例： 豊島区 |
| ■生徒の最寄駅* |
記入例： 池袋駅 |
| ■ご利用者のメールアドレス（半角）* |
※パソコンのメールアドレスをご記入ください。パソコンのメールアドレスがない場合は、携帯のアドレスをご記入ください。
※迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている場合は、「@jhelper.jp」からのメールが受信できるよう設定を行ってください。
※自動返信メールが迷惑メールに入る可能性があるのでご注意ください。 |
| ■ご利用者のお電話番号* |
記入例： 000-000-000 |
| ■備考（任意） |
※塾・予備校選びに関するお悩みや質問などがございましたら、こちらにお書きください。
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